ベースアップ評価料 届出書・様式の書き方完全ガイド【記入例・NG事例付き】

「どの様式を使えばいいの？」「常勤換算はどう計算するの？」「メールで提出するときの書き方は？」——ベースアップ評価料の届出は様式が多く、記載項目の意味も分かりにくいため、記載ミスによる差し戻しが頻発しています。

本記事では厚生労働省公式資料・疑義解釈Q&Aをもとに、様式95〜103・別紙様式11の書き方を項目別に解説します。よくある記載ミス一覧・メール提出文例も掲載しています。

施設種別ごとの様式マップ

まず自院の施設種別を確認し、提出すべき様式を特定しましょう。

施設種別	必須提出様式	収益不足時に追加
無床診療所（医科）	様式95（外来・在宅Ⅰ）	様式96（外来・在宅Ⅱ）
有床診療所（医科）	様式95＋様式97（入院）	様式96（外来・在宅Ⅱ）
病院（医科）	様式95＋様式97（入院）	様式96（外来・在宅Ⅱ）
歯科診療所	様式95（歯科外来・在宅Ⅰ）	様式96（歯科外来・在宅Ⅱ）
保険薬局	様式103（調剤ベースアップ評価料）	―
訪問看護ステーション	別紙様式11（訪問看護Ⅰ）	別紙様式11（訪問看護Ⅱ）
歯科技工所	様式101（歯科技工所ベースアップ支援料）	―

ファイル名のルール（必須）

様式95：外来・在宅ベースアップ評価料Ⅰ（基本の届出書）

外来・在宅診療を行う全ての保険医療機関（無床診・有床診・病院・歯科）が提出する基本の届出書です。各項目の記載方法を確認しましょう。

様式96：外来・在宅ベースアップ評価料Ⅱ（収益補完用）

評価料Ⅰだけでは賃金改善に必要な財源が不足する施設が追加で届け出る補完的な評価料です。令和8年度から区分が8区分→24区分に大幅拡大されました。

評価料Ⅱが必要かどうかの判定式

様式97：入院ベースアップ評価料（病院・有床診療所）

入院基本料の種別	未届出時の減算点数（1日あたり）
急性期一般入院料1	121点減算
急性期一般入院料2〜6	101〜121点減算（種別による）
地域一般入院料	60〜80点減算（種別による）
療養病棟入院基本料	50〜60点減算（種別による）
精神病棟入院基本料等	種別による（最大171点）

区分（最大500区分）の選び方

⚠ 500区分のうち令和8年6月時点で算定できるのは第1〜250区分。第251〜500区分は令和9年6月以降に算定開始となります。

対象職員の判定・常勤換算の計算方法

令和8年度の対象職員一覧

職種	対象区分	備考
看護師・准看護師	対象	―
病院薬剤師	対象	―
PT・OT・ST等リハビリ職	対象	―
診療放射線技師・臨床検査技師等	対象	―
看護補助者・医師事務作業補助者	対象	―
事務職員（医療事務等）	令和8年度から対象	専ら管理業務のみの者は除く
40歳未満の勤務医・歯科医師	令和8年度から対象	雇用された勤務医（開設者除く）
40歳以上の医師・歯科医師	対象外	引き続き除外
経営者・法人役員	対象外	引き続き除外
業務委託者（外注）	対象外	雇用関係なしのため除外
派遣職員	原則対象外	雇用元の施設で賃上げが行われる

給与総額の算出方法（全様式共通）

区分	含める（算入する）	含めない（算入しない）
基本給・固定手当	○ 算入	―
賞与	○ 算入	ベースアップ評価料による賞与増額分は除く
時間外手当・各種手当	○ 算入	―
法定福利費（事業主負担）	○ 算入（社保・雇用保険等の事業主負担分）	―
ベースアップ評価料による賃上げ分	―	✕ 除外（評価料で賃上げした分は給与総額に含めない）
看護補助者処遇改善補助金分	―	✕ 除外（補助金で賃上げした分は除外）
定期昇給・昇格分	―	✕ 除外（毎年の定期昇給はベースアップ評価料の実績に含められない）
役員報酬・委託費	―	✕ 除外（経営者・役員・委託業者は対象外）

法定福利費の概算計算（16.5%）

賃金改善実績報告書の書き方

なお疑義解釈によると、目標賃上げ率（3.2%や5.7%）に届かなくても、評価料収入を全額賃上げに充当していれば要件を満たします。あくまでも「評価料収入を賃上げに使った」ことの証明が重要です。

よくある記載ミス・NG事例一覧

❌ よくある誤り	✅ 正しい対応	影響
対象職員数を実人数で記載	常勤換算数で記載する	区分の誤算定・受理後の修正が必要
給与総額にベースアップ評価料による賃上げ分を含める	評価料による賃上げ分は給与総額から除外する	区分が実態より大きく算定され不正算定となる
定期昇給分を賃金改善実績に含める	定期昇給・昇格分は賃金改善実績に含めない	実績報告書が虚偽となり返還を求められる可能性
継続算定中のため令和8年度の再届出が不要と誤認	令和8年度は全機関が新様式で新規届出が必要	6月から算定できない
旧様式で提出	必ず最新版を使用する	受理されない
メールの自動返信を「受理」と勘違い	受理確認は別途行われる。自動返信は受信確認のみ	受理されていないまま算定開始すると不正算定
入院ベースアップ評価料（様式97）の届出を忘れる	有床診療所・病院は必ず様式97も提出する	未届出だと入院基本料から最大171点/日が減算される
区分変更の3・6・9・12月の再計算を行わない	四半期ごとに実績値で再計算し、変動1割超なら再届出	不適切な区分での算定が続き要返還となる
様式96で社会保険診療収入の80%ルールを確認しない	社会保険診療収入が総収入の80%以上であることを確認する	80%未満では評価料Ⅱを算定できない

提出方法・メール送信の手順

様式ダウンロード先一覧

施設種別	様式番号	ダウンロードURL
医療機関（病院・診療所・医科・歯科）	様式95〜100	厚労省（.xlsx）
訪問看護ステーション	別紙様式11	厚労省（.xlsx）
保険薬局	様式103〜104	厚労省（.xlsx）
歯科技工所	様式101〜102	厚労省（.xlsx）
実績報告書（医療機関 令和8・9年度算定分）	—	厚労省（.xlsx）
実績報告書（病院・有床診療所 令和7年度分）	—	厚労省（.xlsx）
実績報告書（無床診・歯科診療所 令和7年度分）	—	厚労省（.xlsx）

よくある質問（FAQ）

常勤換算の「週所定労働時間」はどこで確認すればいいですか？

就業規則または雇用契約書に記載されている所定労働時間を確認してください。施設の標準的な常勤職員の週所定労働時間（例：40時間）を基準として、各職員の換算数を算出します。変形労働時間制の場合は1週間あたりの平均で計算します。

様式95と様式96は両方提出する必要がありますか？

様式96（評価料Ⅱ）の提出は任意です。評価料Ⅰの月間算定見込み額が「賃金改善必要額の50%以上」であれば、Ⅱの届出は不要です。収益が不足する場合のみ、様式96を追加で提出します。

法定福利費はどう計算して報告書に記載すればいいですか？

令和8年度の届出・実績報告書では厳密な計算ではなく「給与改善額×16.5%」の概算計算が認められています（疑義解釈その3参照）。個別積算の必要はありません。計算シートを使うと法定福利費も自動計算されます。

複数施設を運営する法人は一括処理できますか？

令和8年度から可能になりました。同一法人が複数の施設を運営する場合、法人全体の給与総額・賃金改善必要額を合算し、各施設の収入に応じて按分することが認められています。薬局の場合は様式104別添2を使用してください。

様式記載の完全ガイド まとめ：確認すべき5つのポイント

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